Технология однопортовой хирургии N.O.T.E.S.
Эндоскопическая транслюминальная хирургия через естественные отверстия: хирургия без шрамов – новая цель развития малоинвазивной хирургии (N.O.T.E.S. операции)
Пучков К.В., Пучков Д.К. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: лапароскопия, минилапароскопия, единый порт, трансанальный доступ, симультанные операции.-М.:ИД "МЕДПРАКТИКА-М", 2017, 312 с.
Всего несколько лет назад использование хирургического доступа через естественные отверстия было лишь заоблачной перспективой - отсутствие швов на коже брюшной стенки и устранение послеоперационной боли.
Впервые концепция хирургии через естественные физиологические отверстия организма была описана американским гастроэнтерологом Anthony Kalloo из университета имени John Hopkins в Балтиморе (США).
Методика, позволяющая избежать послеоперационных рубцов, вызвала значительный интерес по всему миру. Сотни исследовательских групп из разных стран пытаются в экспериментальных условиях изучить технические аспекты и безопасность транслюминальных операций выполняемых через желудок, ободочную кишку, мочевой пузырь и влагалище. Впервые результаты трансжелудочной аппендэктомии, выполненной в клинических условиях, были доложены гастроэнтерологами Nageshwar Reddy и Venkat Rao из Азиатского института гастроэнтерологии, Хайдарабад (Индия) в 2004.
Трансвагинальный доступ
Трансвагинальный доступ в настоящее время является наиболее часто используемым при транслюминальных операциях у человека. Это обусловлено тем, что доступ к брюшной полости через кольпотомию широко использовался гинекологами в течение длительного времени. Этот подход известен с первого века нашей эры и был описан греческим гинекологом Соранусом из Эфеса, который успешно выполнял трансвагинальную гистерэктомию.
Русский гинеколог Дмитрий Оскарович Отт описал использование заднего свода влагалища как удобного доступа для выполнения интраабдоминальных диагностических и лечебных процедур. Технику своего метода Отт подробно изложил в нескольких статьях, вышедших в России и за рубежом в 1901–1908 гг.
По мнению G. S. Litynski (1996) первым использовал лапароскопию в гинекологической практике хирург из Нью-Йорка Albert Decker, освоивший метод для других целей еще в 1928 г.
В России первым влагалищный доступ для эндоскопии малого таза с диагностической и лечебной целью применил Н.М.Дорофеев. В 1960 г. он выполнил рассечение спаек в области малого таза при кульдоскопии.
В общей хирургии трансвагинальный подход также не является новым. Особенно в лапароскопической хирургии, позволяющей выполнять большие операции при минимальных разрезах брюшной полости, часто возникает необходимость удалять фрагменты тканей через так называемые минилапаротомные разрезы, которые в некоторых случаях расширяются до нескольких сантиметров. Таким образом, с начала использования лапароскопических методик авторы из разных стран описали извлечение различных органов (ободочная кишка, селезенка, желчный пузырь) через разрез влагалища.
Безопасность и эффективность данного доступа для удаления фрагментов из брюшной полости доказана многолетним опытом, кроме того опасения в отношении возможного отрицательного влияния на сексуальную функцию, а именно диспареунии, были опровергнуты результатами ретроспективного анализа больших групп пациентов.
Автором первого сообщения о выполнении лапароскопической холецистэктомии при помощи лапароскопа, введенного через влагалище после гистерэктомии, был аргентинский гинеколог Daniel Alberto Tsin из клиники Mont Sinai (Нью-Йорк, США).
В данных условиях трансвагинальный путь кажется наиболее удобным подходом для продвижения хирургии через естественные отверстия из экспериментальной области в клиническую практику.
В течение нескольких месяцев с начала 2007 года множество исследовательских групп из разных стран опубликовали данные об успешно выполненных операциях трансвагинальной холецистэктомии с применением исключительно эндоскопической техники, или с использованием тонких «иголочных» эндоскопов, или с применением комбинированной методики, когда лапароскопические инструменты используются для диссекции тканей.
На новую технологию быстро обратили внимание и в России. Первая трансвагинальная холецистэктомия с лапароскопической ассистенцией была выполнена в апреле 2008 года. Уже через год, в 2009 году, на ХII съезде Российского общества эндоскопических хирургов (РОЭХ) наибольший опыт операций по технологии N.O.T.E.S. представил проф. К.В.Пучков. Автор сообщил о 52 лапароскопических холецистэктомиях с трансвагинальной ассистенцией и извлечением препарата.
Ряд авторов описали использование жестких эндоскопов и инструментов, вводимых через задний свод влагалища, одновременно с трансумбиликальными инструментами при выполнении комбинированных операций. Данный подход особенно привлекателен, так как не требует приобретения специальных устройств и сложного обучения манипуляциям с гибкими эндоскопами. Действительно, несмотря на существующие хирургические методики, опыт, накопленный на настоящий момент, демонстрирует, что трансвагинальный подход удаления желчного пузыря эффективен, безопасен и сопровождается хорошими ранними и отдаленными результатами. Следует снова обратиться к гинекологическому опыту – результатам Датского мультицентрового исследования, посвященного изучению частоты сексуальной дисфункции после тотальной гистерэктомии по сравнению с субтотальной операцией, при которой влагалище остается интактным. Авторы данного исследования спустя один год после операции не обнаружили статистически значимых различий между двумя группами и пришли к выводу, что не анатомические факторы могут в большей степени влиять на формирование сексуальной дисфункции.
Тщательный отбор пациентов по психологическим и физическим параметрам имеет важное значение для исключения женщин с сопутствующими сексуальными расстройствами и/или гинекологическими заболеваниями, особенно эндометриозом, который может привести к послеоперационным осложнениям.
Мои публикации по теме NOTES- хирургия:
- Научные труды ХII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов // Эндоскопическая хирургия. – 2009. - №1. – С. 197 – 203.
- Материалы ХIII cъезда РОЭХ // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. – 2010. - Т5. - №1. - С. 53 – 62.
