Рак прямой кишки - хирургическое лечение

Рак прямой кишки — это наиболее частая локализация опухоли в ЖКТ. По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый год в мире регистрируется более полумиллиона случаев рака прямой кишки. Максимум заболеваний приходится на 40–60 лет, но все чаще он поражает людей в более молодом возрасте.

"Малоинвазивная хирургия толстой кишки", К. В. Пучков, Д. А. Хубезов

"Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций", К. В. Пучков, В. В. Иванов

В диагностике рака прямой кишки используются следующие методы:

• пальцевое исследование прямой кишки,
• ректороманоскопия,
• колоноскопия,
• ирригоскопия,
• компьютерная или магнитно-резонансная томография с болюсным контрастированием,
• ультрасонография органов брюшной полости и малого таза,
• трансректальное УЗИ,
• озитронно-эмиссионная томография (ПЭТ),
• исследование кала на скрытую кровь,
• исследование крови на онкомаркеры — СЕА (карциноэмбриональный антиген),
• клинический анализ крови.

Лечение рака прямой кишки

Лечение опухоли зависит от стадии заболевания, наличия других сопутствующих заболеваний и заключается в операции по удалению опухоли, химиотерапии и радиотерапии. Основным способом лечения рака прямой кишки является радикальное удаление опухоли, при этом хирург стремится удалить опухоль, часть приводящей и отводящей кишки, все регионарные лимфатические узлы и обеспечить беспрепятственное отхождение содержимого кишечника, по возможности с первичным анастомозом.

Хирургическая операция при раке прямой кишки складывается из трех этапов:

• выделение (диссекция) опухоли с приводящим и отводящим отрезками кишки;
• выполнение лимфаденэктомии (удаление регионарных лимфатических узлов);
• восстановительный этап (формирование колоректального анастомоза или кишечной стомы).

Мой опыт насчитывает более 300 лапароскопических операций при различных заболеваниях ободочной и прямой кишки и обобщен в монографии «Малоинвазивная хирургия толстой кишки».

В 1982 г. английский хирург Richard John Heald впервые опубликовал в журнале «British Journal of Surgery» описание техники тотальной мезоректальной эксцизии (ТМЭ) при хирургическом лечении больных раком прямой кишки. Основу концепции техники ТМЭ составляло острое выделение прямой кишки в бессосудистой зоне между висцеральной фасцией (собственной фасцией) прямой кишки и париетальной фасцией таза, в так называемом священном слое («holy plane» по R. J. Heald). Именно в клетчатке, заключенной в собственную фасцию (мезоректум), расположены лимфатические узлы, большая часть из которых, как правило, имеет метастазы опухоли.

Использование техники тотальной мезоректальной эксцизии (ТМЭ) позволило снизить частоту местного рецидива в пять-семь раз: через пять лет до 3%, а через десять лет — до 4%. При этом пятилетняя безрецидивная выживаемость была 80%, а десятилетняя — 78%.

При использовании большинством хирургов традиционного способа выделения прямой кишки (прием «лодочка») часть этой жировой клетчатки отрывается и остается в малом тазу. Это приводит к возникновению так называемых «сателлит-метастазов», частота которых может достигать 25%.

Для диссекции кишки я в течение многих лет использую только технику тотальной мезоректальной эксцизии (ТМЭ), выполняя ее лапароскопическим доступом через несколько проколов. Это методика лапароскопического лечения рака прямой кишки (TME — тотальная мезоректумэктомия). В своей работе я использую современные ультразвуковые хирургические ножницы и аппарат дозированного элекротермического лигирования тканей «LigaSure», позволяющие выполнить мобилизацию толстой кишки в правильном слое, быстро и бескровно, без использования хирургических нитей и клипс, с сохранением основных нервных стволов иннервирующих органы малого таза.

По показаниям я всегда выполняю аорто-подвздошную и тазовую (латеральную) лимфаденэктомию с удалением регионарных неизмененных и метастатически пораженных лимфатических узлов.

Для выполнения третьего этапа — формирования межкишечного соустья — я использую только современные сшивающие аппараты (США), которые значительно снижают количество осложнений в послеоперационном периоде (несостоятельность швов анастомоза и развитие стриктуры в отдаленном периоде).

Профилактика спаечной болезни достигается за счет активного использования мною противоспаечных барьеров, а профилактика тромбозов и тромбоэмболий — за счет обязательного применения компрессионного трикотажа во время операции и специальной управляемой интраоперационной прерывистой пневматической компрессии SCD Response (Tyco Healthcare / Kendall).

Прошло почти 30 лет с момента первого упоминания о ТМЭ. Однако «слепое» выделение прямой кишки с помощью руки до сих пор остается в арсенале многих практикующих хирургов. Аргументами в защиту данного метода служат простота и быстрота исполнения. При этом плата за такой выбор — высокая частота местных рецидивов. Мы неоднократно на своих мастер-классах говорим об этом и учим хирургов правильной хирургической технике, которая позволяет снизить количество локальных рецидивов с 45% до 5%.

Очень доступно информация о колоректальном раке и преимуществах лапароскопической хирургии при его лечении детально изложена мною на телепрограмме "О самом главном" на телеканале "Россия 1".

О проведенных операциях Вы сможете прочитать статьи и посмотреть видеоматериалы:

Днепропетровск ТВ. Мастер-класс в Днепропетровске
Мир Белогорья. Мастер-класс в г. Белгороде
СургутИнформТВ. СТВ. Итоги недели
СургутИнформТВ. СТВ. Новости Сургута от 03.06.09
Медицинская Газета. Следы уходящего года
Медицинская Газета. 2 дня, которые объединили хирургов
Телеканал СТОЛИЦА. Операция в прямом эфире

If you want to make an appointment with the doctor,

please, call the tel: +7 495 222-10-87 +7 903 798-93-08 Olga - that is my assistant.

Or you may use my e-address: puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru copy

«When you write me letters, you should be sure that all of them will find themselves in my e-mail. I always reply your letters myself. I remember that you trust me the most precious things - your health, your fate, your family, your nearest and dearest, and I always try to do my best to justify your trust.

Every day I answer your letters, and it takes me several hours.

When you write me letters, you can be sure, that I will learn your situation very attentively, in case of need I will ask for some additional medical documents.

A great clinical experience and thousands of successful operations will give me a possibility to understand your problem even at some distance. Many patients need not surgical treatment, but properly administered conservative treatment, but some patients need urgent surgery. In both cases I would recommend additional investigations in case of need or admitting to hospital. It is important to bear in mind that some patients need preliminary treatment of accompanying diseases in order to have a successful operation.

In your letter, please, mention your age, main complaints, your place of residence, telephone number and e-mail.

For me to be able to give you a full answer, please, forward me a scanned conclusion of USI, CT, MRT alongside with your question, as well as conclusions of other specialists. After studying your case I will forward you either my detailed reply, or a letter with some additional questions to clarify the situation. Anyhow, I will try to help you and justify your hope and trust that are the most important things for me.

Sincerely, your

surgeon Konstantin Puchkov»