Uterine cervix cancer

Мой опыт составляет более 100 лапароскопических операций при раке шейки матки с отличными и хорошими результатами. Ежегодно я провожу мастер-классы для гинекологов и онкологов по проблемам хирургического лечения рака шейки матки.

Актуальность проблемы рака шейки матки.

Рак шейки матки — злокачественное заболевание, возникающее в шейке матки. Различают две его основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. В настоящее время, считается доказанной связь заболеваемости вирусом папилломы человека и риском развития рака шейки матки.

По данным ВОЗ в мире выявляется около 500 000 впервые заболевших раком шейки матки.

Причины и механизмы возникновения рака шейки матки

Шейка матки является гормонально зависимым органом. Эстрогены способствуют развитию опухолевого процесса через рецепторный аппарат шейки матки, гестагены блокируют ее развитие.

Инфицирование вирусом папилломы человека (HPV) и вирусом герпеса 2-го серотипа (HSV-2). Онкогенные штаммы вируса папилломы человека 16/18 и 31/33.

Инфекция вызывает нарушение морфологической структуры шейки матки воспалительным процессом, а также угнетение местного и системного иммунитета.

Большую роль играет травма шейки матки при родах, медицинских абортах и внутриматочных оперативных вмешательствах.

Не мало важное значение имеет наследственность.

Факторы риска развития рака шейки матки

• Раннее половое созревание и раннее менархе (до 12 лет)
• Роды в возрасте до 20 лет и после 40 лет
• Раннее начало половой жизни (до 18 лет)
• Ранняя менопауза (до 45 лет)
• Частые аборты в анамнезе
• Частая смена половых партнеров женщиной, ее мужем
• Наличие папилломавирусной или герпетической (ВПГ-2) инфекции у женщины, либо у полового партнера
• Отсутствие половой гигиены
• Курение
• Профвредности
• Отягощенная наследственность
• Иммунодефицитные состояния

Клинико-морфологическая классификация (Бохман Я.В., 1976)

1. Фоновые заболевания: эктопия (псевдоэрозия, эндоцервикоз), лейкоплакия, эритроплакия, полип, остроконечные кондиломы; посттравматические изменения: деформация шейки матки, эктропион, фистулы;
2. Предраковый процесс – дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая; лейкоплакия с атипией.
3. Преинвазивный рак – внутриэпителиальный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный рак);
4. Микроинвазивный рак;
5. Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный), низкодифференцированный.

Международная классификация болезней Х пересмотра (1995г.)

N86 Эрозия и эктропион шейки матки

N87 Дисплазия шейки матки N87.0 Слабовыраженная дисплазия шейки матки
N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки
N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках

N88.0 Лейкоплакия шейки матки

N84.1 Полип шейки матки

D06 Карцинома in situ шейки матки

С53 Злокачественные новообразования шейки матки

Рекомендации к проведению скрининга на рак шейки матки

Все женщины должны проходить скрининг на рак шейки матки через 3 года после начала половой жизни, но не позже 21 года. Скрининг нужно проводить ежегодно с исследованием мазков из шейки матки.

Начиная с 30-летнего возраста, женщины, имевшие три последовательных отрицательных результата при исследовании мазков из шейки матки, могут проходить скрининг каждые 2-3 года. Женщины с ВПЧ или ослабленной иммунной системой в результате трансплантации, химиотерапии или длительного применения стероидных гормонов, должны продолжить ежегодный скрининг.

Женщины 70 лет и старше, с тремя и более нормальными результатами исследования мазков из шейки матки за последние 10 лет, могут не участвовать в скрининге.

Женщины, перенесшие удаление матки и шейки матки, могут не участвовать в скрининге, если операция была выполнена не по поводу рака или предракового состояния шейки матки.

Женщины, которым произведено удаление матки без удаления шейки матки, должны продолжать участие в скрининге

Клиническая картина рака шейки матки проявляется следующими симптомами:

• патологические выделения из половых путей (бели);
• сукровичные или контактные кровянистые выделения
• нарушение менструальной функции;
• боль;
• нарушение функции соседних органов.

ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Современные методы диагностики рака шейки матки включают:

• Клинический
• Кольпоскопия
• Морфологический:
  • цитологический (чувствительность 60-83%)
  • гистологический

Методы выявления HPV:

• цитологический (койлоцитоз)
• иммуноцитохимический
• молекулярно-биологический (PCR, Hybrid Capture II)
• оптическая когерентная томография

Онкогенные серотипы вируса папилломы человека

• Высокий онкогенный риск - 16, 18
• Средний онкогенный риск - 31, 33, 35
• Низкий онкогенный риск - 6, 11

Молекулярно-биологические методы диагностики

• PCR - многократное копирование определенного участка вирусной ДНК
• Hybrid Capture II - формирование специфических ДНК-ДНК гибридов, улавливаемых антителами, фиксированными на лунках планшета
• Обратно-транскриптазная PCR

Иммуноцитохимические методы диагностики

• определении капсоидных белков HPV с помощью моноклональных антител S33 и Т16
• Окраска на ингибитор циклинзависимой киназы p16INK4a

Диагностический алгоритм обследование пациентки при подозрении на рак шейки матки включает два этапа:

I этап – первичное обследование: анамнез, общий осмотр, гинекологический осмотр в зеркалах, визуальный осмотр с обработкой раствором уксусной кислоты (VIA), визуальный осмотр с обработкой раствором Люголя (VILI), традиционная цитология, итология на основе жидких сред

II этап – углубленное обследование:

• расширенная видеокольпоскопия
• обследование на ИППП, RW, СПИД, HBS-антиген
• исследование эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови
• клиническая иммунограмма (по показаниям)
• УЗИ органов малого таза
• исследования крови на онкомаркеры (по показаниям)
• гистероскопия и цервикоскопия (по показаниям)
• выскабливание слизистой цервикального канала, прицельная цитология и биопсия шейки матки с цитологическим и гистологическим исследованиями.

Показания для направления на кольпоскопию

• Высокая степень аномалий, выявленных при цитологии.
• Постоянная низкая степень или неудовлетворительные результаты цитологии.
• Цитология показала наличие AGUS (атипичных гландулоцитов неопределенной значимости).
• Подозрительный вид шейки матки при визуальном осмотре.

Основные инструменты для кольпоскопии

• Кольпоскоп, увеличивающий в 6-16 раз
• Яркое освещение с регулируемым положением
• Фокусное расстояние длиной 250 мм для инструментов
• Растворы:
• физиологический раствор, 3-5% уксусная кислота, раствор Люголя

Кольпоскопическая картинка

Клинические группы по цитологии и тактика лечения:

Цитология без особенностей – обычный осмотр, лечение и контроль по показаниям

Воспалительный тип мазка – противовоспалительное лечение, цитологический и бактериальный контроль

Воспаление, легкая дисплазия – противовоспалительное лечение, серологический контроль, при отсутствии изменений 2 раза в год, через 6 месяцев

Воспаление, умеренная дисплазия – углубленные исследования (мазки, состояние эндоцервикса, прицельная биопсия). Лечение и контроль через 3 месяца

Выраженная дисплазия – диспансеризация, углубленное обследование (в стационаре), лечение, цитологический контроль 1 раз в месяц

Подозрение на рак – углубленное обследование в стационаре.

Рак – направление в стационар для специального лечения

LEEP биопсия

Коническая «ножевая» биопсия

Конизация шейки матки

Лечение дисплазии CIN 2-3

В этой ситуации показано лечение, направленное на деструкцию или хирургическое удаление измененных тканей.

Электрокоагуляция и криодеструкция применяются все реже, так как после процедуры место стыка между плоским и цилиндрическим эпителием перемещается в цервикальный канал, а не остается в области эктоцервикса. Это затрудняет последующий эндоскопический контроль зоне операции.

Процедура электрохирургической петлевой эксцизии (LEEP) поражения внешней части шейки матки при одноразовом пропуске

Конусовидная электроэксцизия шейки матки (конизация)

Применяется при тяжелой дисплазии и преинвазивным раком шейки матки. Большой катет конизатора вводится точно по оси шеечного канала до внутреннего маточного зева. Вся операция выполняется одним плавным вращением конизатора. Конизация должна быть достаточно широкой и высокой. Ее следует считать радикальной если удаленный препарат содержит всю патологически измененную ткань эктоцервиса, со здоровыми тканями в пределах 1 см и ¾ эндоцервикса.

Среднее время прогрессии дисплазии шейки матки

Преинвазивный рак - 5-8 лет
Микроинвазивный рак - 7-10 лет
Клинический рак - 10-15 лет

Классификация Международного противоракового союза (TNM) и международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO)

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Преинвазивный рак – удаление шейки матки с использованием скальпеля, электроконизатора или лазерного излучения. В период пременопаузы и менопаузы выполняется тотальная гистерэктомия. При наличии противопоказаний к операции проводится внутриполостная лучевая терапия в суммарной дозе 50Гр.

Микроинвазивный рак -

• T1a1 у пациенток репродуктивного возраста может быть примененная широкая и высокая конизация шейки
• T1a2 – тотальная гистерэктомия, в раннем репродуктивном возрасте без придатков.
• IB и IIA – расширенная гистерэктомия с верхней третью влагалища и лимфаденэктомией – операция Вертгейма. Лучевая терапия может проводиться в плане предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.
• IIB и III – показана сочетанная лучевая терапия: наружное дистанционное облучение малого таза и внутриполостное введение радиоактивных источников.
• IV – паллиативная лучевая терапия, химиотерапия или симптоматическая терапия.

Регионарные лимфатические узлы на пути метастазирования

наружные подвздошные, внутренние подвздошные, запирательные
общие подвздошные
поясничные

Пятилетняя выживаемость

• При I стадии – 70-85%,
• II – 40-60%,
• III – около 30%
• IV – менее 10%.

Профилактика рака шейки матки

Первичная:

• предупреждение заболеваний, передающихся половым путем;
• воздержание от раннего начала половой жизни;
• отказ от курения;
• использование барьерной контрацепции.

Вторичная:

• раннее выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки с последующей реабилитацией;
• Профилактические осмотры женщин всех возрастных групп с цитологическим исследованием один раз в год.
• Специфическая профилактика рака шейки матки
• GARDASIL – четырехвалентная вакцина (типы 6, 11, 16, 18) против HPV, основанная на вирусоподобных частицах

If you want to make an appointment with the doctor,

please, call the tel: +7 495 222-10-87 +7 903 798-93-08 Olga - that is my assistant.

Or you may use my e-address: puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru copy

«When you write me letters, you should be sure that all of them will find themselves in my e-mail. I always reply your letters myself. I remember that you trust me the most precious things - your health, your fate, your family, your nearest and dearest, and I always try to do my best to justify your trust.

Every day I answer your letters, and it takes me several hours.

When you write me letters, you can be sure, that I will learn your situation very attentively, in case of need I will ask for some additional medical documents.

A great clinical experience and thousands of successful operations will give me a possibility to understand your problem even at some distance. Many patients need not surgical treatment, but properly administered conservative treatment, but some patients need urgent surgery. In both cases I would recommend additional investigations in case of need or admitting to hospital. It is important to bear in mind that some patients need preliminary treatment of accompanying diseases in order to have a successful operation.

In your letter, please, mention your age, main complaints, your place of residence, telephone number and e-mail.

For me to be able to give you a full answer, please, forward me a scanned conclusion of USI, CT, MRT alongside with your question, as well as conclusions of other specialists. After studying your case I will forward you either my detailed reply, or a letter with some additional questions to clarify the situation. Anyhow, I will try to help you and justify your hope and trust that are the most important things for me.

Sincerely, your

surgeon Konstantin Puchkov»