Лапароскопическая резекция желудка

Рис. 1. Точки введения троакаров при лапароскопической резекции желудка.

Рис. 2. Мобилизация большой кривизны желудка при лапароскопической резекции

Рис. 3. Прошивание и пересечение ДПК эндоскопическим сшивающим аппаратом

Рис. 4. Прошивание и отсечение препарата желудка от культи эндоскопическим сшивающим аппаратом Endo GIA – 30/

Рис. 5. Временная фиксация культи желудка иглой «Эндоклоуз»

Рис. 6. Временная фиксация культи желудка к передней брюшной стенке и выполнение гастро- и энтеротомии.

Рис. 7. Формирование продольного гастроэнтероанастомоза эндоскопическим сшивающим аппаратом Endo GIA – 30.

Рис. 8. Ушивание гастротомического отверстия инструментом «Эндостич»

Рис. 9. Прошивание приводящей петли аппаратом Эндо ТА-30.

Рис. 10. Извлечение препарата желудка из брюшной полости.

Рис. 11. Выведение через умбиликальный доступ отводящей и приводящей петель тонкой кишки для экстракорпорального формирования межкишечного анастомоза.

Рис. 12. Экстракорпоральное формирование межкишечного анастомоза.

Рис. 13. Окончательный вид операции: расположение анастомозов и уровень прошивания приводящей кишки после лапароскопической резекции желудка в оригинальной методике

Операция выполняется в положении больного на спине с разведенными ногами и приподнятым головным концом стола на 15-20°. Методика карбоксиперитонеума стандартная. Для лапароскопической резекции желудка используется 5 доступов (2 троакара по 12 мм, 2 - по 10 мм и 1 - 5 мм) (Рис. 1).

На первом этапе, с помощью электрохирургических монополярных ножниц и аппарата LigaSure, мобилизовывается большая кривизна желудка с электролигированием левой желудочно-сальниковой артерии (рис. 2).

Затем выделяется и лигируется правая желудочная артерия и окончательно мобилизовывается пилородуоденальная зона. В случае стеноза привратника этот этап операции считается самым трудным этапом из-за наличия большого количества спаек и рубцов, однако диссекция данной области с использованием 5 или 10 мм инструмента LigaSure значительно упрощает манипуляции. Далее из доступа в правом подреберье вводится сшивающий аппарат Эндо GIA-30 компании «Covidien» и отсекается желудок от двенадцатиперстной кишки (Рис. 3).

При этом обращается внимание на гемостаз и герметичность линии шва в этой области. После пересечения малого сальника и определения уровня резекции через доступ в левом подреберье аппаратом Endo GIA - 30 выполняется отсечение препарата желудка от культи (Рис. 4). В обычной ситуации для этого требуется 3 синих кишечных кассеты, в случае стеноза выходного отдела желудка число используемых кассет доходит до 6.

Далее, если в области малого сальника нет избыточных жировых отложений и нисходящая ветвь левой желудочной артерии может быть легко выделена, на нее накладывается аппарат LigaSure, и препарат окончательно освобождается. Препарат желудка временно помещается в правое поддиафрагмальное пространство. Затем для облегчения формирования гастроэнтероанастомоза, уменьшения травматизации культи желудка и лучшей визуализации операционного поля культя желудка временно фиксируется к передней брюшной стенке, используя иглу «Endo close» компании «Covidien» (рис. 5).

Следующим этапом формируется впередиободочный гастроэнтероанастомоз на длиной петле с межкишечным соустьем. Нами используется оригинальная методика реконструктивного этапа операции, которая позволяет добиться полной арефлюксности в послеоперационном периоде. Для этого находится участок тощей кишки на расстоянии 30-40 см от связки Трейца и электрохирургическим способом выполняется гастротомия (1 см) на задней стенке желудка и энтеротомия (1 см) на противобрыжеечном крае тощей кишки (Рис 6).

В образованные отверстия вводятся бранши сшивающего аппарата Endo GIA - 30 с кишечной синей кассетой и формируется продольный гастроэнтероанастомоз длиной 3 см (Рис. 7).

Отверстия ушиваются однорядным непрерывным швом инструментом нитью «ПОЛИСОРБ» 2/0 ручным эндоскопическим однорядным швом. (Рис.8). Для предотвращения рефлюкса желчи в культю желудка в 5-10 см от анастомоза приводящая петля кишки прошивается аппаратом Эндо TA – 30 (Рис.9).

Далее извлекается препарата желудка из брюшной полости, путем небольшого (до 4 см) расширения умбиликального доступа (Рис. 10).

Затем мягкими атравматичными зажимами захватывается приводящая и отводящая петли кишки в 30 см от анастомоза и, после расширения умбиликального доступа до 4 см и выводятся две петли на брюшную стенку (Рис. 11), где формируется межкишечный анастомоз «бок в бок» однорядным непрерывным швом нитью «ПОЛИСОРБ» 3/0 на атравматичной игле (Рис. 12). В правом подреберье на сутки оставляется страховой дренаж, а в желудке - назогастральный зонд. Раны передней брюшной стенки ушиваются послойно наглухо.

Окончательный вид операции представлен на рис. 13. При выполнении резекции желудка по поводу рака или малигнизации язвы обязательно дополнительно выполняется лимфодиссекция в необходимом объеме. Использование аппарата LigaSure на этапах мобилизации желудка и электролигирования желудочных сосудов значительно упрощает и ускоряет выполнение оперативного вмешательства (включая лимфаденэктомию) и повышает надежность гемостаза.

Список работ опубликованных профессором Пучковым К.В. по теме хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки

1. Пучков К.В., Полит Г.Г., Чумаченко П.А. Способ зашивания культи желудка // Клиническая хирургия.- 1991. -№ 8.-С.64.
2. А.с. 1718829 СССР, МКИ А 61 В 17/ 00. Способ ушивания культи желудка / К.В. Пучков, Г.Г. Полит, П.А. Чумаченко ; Рязан. мед. ин-т им. акад. И.П. Павлова.- № 4659031/14; заявл.07.02.89 ; опубл. 15.03.92, Бюл. № 10.- 4 с.
3. Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Полит Г.Г., Гаусман Б.Я. Новые синтетические шовные материалы в хирургии. – Рязань: РГМУ , 1994. - 44 с.
4. Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Швальб А.П. Сравни¬тельная оценка реакции тканей на природные и синтетические шовные материалы при ушивании желудочно-кишечного тракта // Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны: сб. тр. конф. - М.,1995.-С.85-86.
5. Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Швальб А.П. Сравни¬тельная оценка реакции тканей на синтетические шовные материалы, применяемые в абдоминальной хирургии //Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гине¬ко¬логов.-1996.-№ 1.-С.30-34.
6. Пучков К.В., Гаусман Б.Я. Возможность радикальных лапароскопических оперативных вмешательств при раке желудка // Вопросы оказания неотложной хирургической помощи в городских стационарах: тез .докл. 4 междунар. симпоз.– СПб., 1996.-С.62-64.
7. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г., Осипов В.В., Мартынов М.М. Лапароскопические радикальные вмешательства при раке желудка // Организация онкологической служ¬бы, лечение и реабилитация больных злокачественными опухолями основ¬ных локализаций: материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Рязань, 1996. - С.93-95.
8. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М. Первый опыт радикальных лапароскопических вмешательств при раке желудка // Малоинвазивные вмешательства в хирургии. – М., 1996.-Т. 99. – С.79-81.
9. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М. Лапароскопические технологии в лечении язвенной болезни // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1996.- № 4, прил. № 3.- С.323-324.
10. Пучков К.В., Карпов О.Э., Филимонов В.Б. Результаты лапароскопической резекции желудка по Бильрот 2 // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1997.- Т. 7, № 4, прил. № 4.- С.248.
11. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Сравнительная оценка непосредственных результатов лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, оперированных открытым и лапароскопическим способами // Эндоскопическая хирургия.- 1998.-Т.4, №1.-С.43.
12. Puchkov K., Filimonov V. Comparative evaluation open and laparoscopic gastrectomy for Bilroth-II // Surg. Endosc.- 1998.- Vol. 12, №5. – P.702.
13. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Мартынов М.М.. Результаты лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, оперированных лапароскопическим методом // Науч. - практ. конф. "Перспективы развития новых технологий в хирургии", Владивосток, 28-30 окт. 1998г.: Тез. докл.- Владивосток, 1998.- С. 19-20.
14. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Соколов А.В. Результаты лапароскопических оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке // От коллатерального кровообращения к органосберегающим операциям: сб. научн. тр. / под ред. В.Г. Аристархова, Ю.Б. Кириллова; Рязан. гос. мед. ун-т им И.П. Павлова.- Рязань, 1999. -С. 66-75.
15. Пучков К.В., Сергеев И.В., Полит Г.Г., Коробков Е.Е. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // 50 лет Рязанскому государственному медицинскому университету: научные итоги и перспективы.- Рязань, 2000.– Ч. 2.- С. 46-47.
16. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Сергеев И.В., Родиченко Д.С. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: оперативное лечение лапароскопическими методами // 50 лет Рязанскому государственному медицинскому университету: научные итоги и перспективы.- Рязань, 2000.– Ч. 2.- С. 83-84.
17. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Осипов В.В. Оперативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки лапароскопическими методами // Эндоскопическая хирургия. – 2000. – Т. 6, №2. – С. 54.
18. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Осипов В.В. Минимально-инвазивные технологии в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // 4-й Моск. Междунар. Конгр. по эндоскопической хирургии, Москва, 26-28 апр. 2000 г.: сб. тез. / под ред. проф. Ю.И. Галлингера. – М., 2000. – С. 243-244.
19. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Осложнения лапароскопической резекции желудка по Бильрот-II // Школа семинар «Актуальные проблемы современной хирургии». – СПб.: НИИХимии СПбГУ, 2000. – С.110-113.
20. Пучков К.В., Сергеев И.В., Полит Г.Г., Трушин С.Н., Мещерякова Н.М. Способ арефлюксной резекции желудка по Бильрот-II // Школа семинар «Актуальные проблемы современной хирургии». – СПб.: НИИХимии СПбГУ, 2000. – С.117-118.
21. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Осипов В.В., Баков В.С. Оперативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на современном этапе // Материалы II науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России и Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе. – СПб., 2000.– С.81-82.
22. Пучков К.В., Сергеев И.В., Полит Г.Г., Трушин С.Н., Мещерякова Н.М. Сравнительная оценка результатов различных видов резекций желудка по Бильрот-II // Хирургия 2000: сб. тез. докл. – М., 2000. – С.286-287.
23. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В., Сергеев И.В., Родиченко Д.С. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Современные технологии в абдоминальной эндоскопической хирургии: – сб. ст. 2-й науч.-практ. конф.- Владивосток, 2000. – С. 31-32.
24. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В. Минимально-инвазивные технологии в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // 3-я науч.-практ. конф. «Новые технологии в хирургии», Хабаровск, 12-14 сентября 2001 г.: тез. докл.- Хабаровск, 2001.– С. 65-66.
25. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Родиченко Д.С., Осипов В.В. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: оперативное лечение на современном этапе // 3-я науч.-практ. конф. «Новые технологии в хирургии», Хабаровск, 12-14 сентября 2001 г.: тез. докл. - Хабаровск, 2001.– С. 69-70.
26. Пучков К.В., Сажин В.П., Сергеев И.В., Иванов В.В., Наумов И.А. Арефлюксные методы оперативных вмешательств при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки: метод. рекомендации.- Рязань: РязГМУ, 2002. - 57 с.
27. Пучков К.В., Сажин В.П., Сергеев И.В., Наумов И.А. Антирефлюксные методы оперативных вмешательств при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки // Тихоокеанский мед. журн. – 2002.- №2 (спец. вып.). – С.31-33.
28. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В. Мини-инвазивные технологии в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Тихоокеанский мед. журн. – 2002.- №2 (спец. вып.). – С.75.
29. Пучков К.В., Сергеев И.В., Полит Г.Г., Наумов И.А., Оськин А.М. Новые арефлюксные методы оперативных вмешательств у больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки // Специализированная медицинская помощь. Вып. 3.- Рязань: ОКБ, 2002. – С.109-111.
30. Пучков К.В., Сергеев И.В., Полит Г.Г., Коробков Е.Е., Софьин А.Е. Техника и отделенные результаты арефлюксных резекций желудка по Бильрот-2 // Специализированная медицинская помощь. Вып. 3.- Рязань: ОКБ, 2002. – С.194-195.
31. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В., Родиченко Д.С. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: оперативное лечение лапароскопическими методами на современном этапе // Специализированная медицинская помощь. Вып. 3.- Рязань: ОКБ, 2002. – С.210-211.
32. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Сергеев И.В., Осипов В.В. Лапароскопические технологии в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Эндоскопическая хирургия.– 2002. – Т.8, №3. – С.50-51.
33. Puchkov K.V., Filimonov V.B. Laparoscopic treatment of ulcer disease // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-16 September, 2006, Berlin. – P.203.
34. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В. Видеоэндоскопические технологии в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы специализированной хирургии: материалы науч.-практ. конф. – Ташкент, 2007. - С.88-89.
35. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В. Стволовая ваготомия в лечении пептических язв анастомоза с использование лапароскопического доступа // Актуальные вопросы специализированной хирургии: материалы науч.-практ. конф. – Ташкент, 2007. - С.87-88.
36. Пучков К.В., Шихирман Э.В., Гришкян Д.Р. Ультразвуковое исследование как метод контроля положения и состояния внутрижелудочного баллона // Эндоскопическая хирургия. 2009. Т. 15. № 5. С. 26-27.
37. Пучков К.В., Шихирман Э.В., Гришкян Д.Р. Рентгенологический контроль положения желудочного бандажа // Эндоскопическая хирургия. 2009. Т. 15. № 6. С. 11-13.
38. Пучков К.В., Шихирман Э.В., Гришкян Д.Р. Хирургическое лечение ожирения и его результаты // Эндоскопическая хирургия. – 2010. – .№ 2. С. 45–54.

If you want to make an appointment with the doctor,

please, call the tel: +7 495 222-10-87 +7 903 798-93-08 Olga - that is my assistant.

Or you may use my e-address: puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru copy

«When you write me letters, you should be sure that all of them will find themselves in my e-mail. I always reply your letters myself. I remember that you trust me the most precious things - your health, your fate, your family, your nearest and dearest, and I always try to do my best to justify your trust.

Every day I answer your letters, and it takes me several hours.

When you write me letters, you can be sure, that I will learn your situation very attentively, in case of need I will ask for some additional medical documents.

A great clinical experience and thousands of successful operations will give me a possibility to understand your problem even at some distance. Many patients need not surgical treatment, but properly administered conservative treatment, but some patients need urgent surgery. In both cases I would recommend additional investigations in case of need or admitting to hospital. It is important to bear in mind that some patients need preliminary treatment of accompanying diseases in order to have a successful operation.

In your letter, please, mention your age, main complaints, your place of residence, telephone number and e-mail.

For me to be able to give you a full answer, please, forward me a scanned conclusion of USI, CT, MRT alongside with your question, as well as conclusions of other specialists. After studying your case I will forward you either my detailed reply, or a letter with some additional questions to clarify the situation. Anyhow, I will try to help you and justify your hope and trust that are the most important things for me.

Sincerely, your

surgeon Konstantin Puchkov»